Приказ 2826 10 министерства здравоохранения рф. О действующих нормативно-правовых и ведомственных документах по вич-инфекции у матерей и детей

СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"

Дата подписания: 11.01.2011

Дата публикации: 15.04.2011 00:00

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 марта 2011 г.

Регистрационный N 20263

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст.2; 2003, N 2, ст.167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 19, ст.1752; 2006, N 1, ст. 10, N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21; N 1 (ч. 1), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. 1), ст. 3418; N 30 (ч. 2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295, 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:

Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" (приложение).

Г. Онищенко

Приложение

Профилактика ВИЧ-инфекции
^

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10

I. 0бласть применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения ВИЧ-инфекции.

1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

III. Общие положения

3.1. ВИЧ-инфекция болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.

3.2. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

3.3. СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

3.4. Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека - относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

3.5. Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

3.6. Механизм и факторы передачи.

3.6.1. ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

3.6.2. К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

3.6.2.1. Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.

3.6.2.2. Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.)

3.7.3. К искусственному механизму передачи относятся:

3.7.3.1. Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

3.7.3.2. Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

3.8. Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

3.9. Основными уязвимыми ВИЧ-инфекцией группами населения являются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения (водители-дальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом и другие), люди, злоупотребляющие алкоголем и не инъекционными наркотиками, поскольку под воздействием психоактивных веществ они чаще практикуют более опасное сексуальное поведение.

3.10. Клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения антиретровирусной терапии.

3.10.1. Инкубационный период

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции - это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2-3 недели, но может затягиваться до 3-8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.

3.10.2. Острая ВИЧ-инфекция.

У 30-50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в разных сочетаниях и имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции - высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.

3.10.3. Субклиническая стадия.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5-7 лет (от 1 до 8 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствие проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови.

3.10.4. Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента.

3.11. Антиретровирусная терапия (APT) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе APT не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.

^ IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

4.1. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни).

4.2. Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ-инфекции осуществляются в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

4.3. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

4.4. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

4.4.1. На первом этапе (скрининговая лаборатория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

4.4.2. На втором этапе (референс-лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.

4.4.2.1. В целях обеспечения контроля и учета исследований референс-диагностика должна осуществляться в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое обследование в лаборатории уполномоченной специализированной ЛПО, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям.

Референс-диагностика может проводиться также во ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и в ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург).

4.4.3. Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).

4.4.4. Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18.

4.4.5. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ. При получении неопределенного результата с белковым профилем включающим, белки сердцевины (gag) р 25, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

4.4.6. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест-системе для определения р24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ. Если был выявлен антиген р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель после получения первого неопределенного результата.

4.4.7. При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога).

4.5. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в связи с наличием материнских антител применяются иные подходы.

4.5.1. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1 - 2 месяцев и 4 - 6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.

4.5.2. Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев проводится при одновременном наличии:

Два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

Отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

Отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

4.5.3. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

4.6. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции может осуществляться только при использовании сертифицированных стандартизованных диагностических тест-систем (наборов), разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.

В целях проведения входного контроля качества используемых тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, применяются стандартные панели сывороток (отраслевые стандартные образцы), разрешенные к использованию в установленном порядке.

4.7. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования, указывается наименование тест-системы, ее срок годности, серия, результат ИФА (положительный, отрицательный), результат иммунного, линейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный, отрицательный, неопределенный). При конфиденциальном исследовании документ должен содержать паспортные данные: полные Ф.И.О., полную дату рождения, адрес места жительства, код контингента. При анонимном обследовании документ маркируется специально установленным кодом.

4.7.1. При получении сомнительного результата в подтверждающем тесте (иммунный, линейный блот) выдается заключение о неопределенном результате исследования и рекомендуется повторить обследование пациента до определения статуса (через 3,6, 12 месяцев).

4.8. Простые /быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ - это тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее чем за 60 минут. В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слизистой десен).

4.8.1. Области применения простых/быстрых тестов:

транспслантология - перед забором донорского материала;

донорство - обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови;

вертикальная профилактика - тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах);

постконтактная профилактика ВИЧ - тестирование на ВИЧ в случае аварийной ситуации.

4.8.2. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами ИФА, ИБ.

4.9. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Результаты простых/быстрых тестов используются только для своевременного принятия решений в экстренных ситуациях.

^ V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

5.1. Основным методом выявления ВИЧ-инфекции является проведение тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным до- и послетестовым консуль тированием. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период "серонегативного окна" (время между заражением ВИЧ и появлением антител, который обычно составляет около 3-х месяцев).

5.2. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обязательным.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов (в т.ч. спермы), а также беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для производства биологических препаратов при каждом взятии донорского материала;

Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:

Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;

Врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;

Научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год;

Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту, при призыве на срочную военную службу, при поступлении на службу по контракту, при поступлении в военные ВУЗы министерств и ведомств, устанавливающих ограничения для приема на службу лиц с ВИЧ-инфекцией;

Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации, при въезде на территорию Российской Федерации иностранных граждан на срок более 3-х месяцев.

5.3. По желанию освидетельствуемого лица добровольное тестирование на ВИЧ может быть анонимным.

5.4. Медицинские работники должны рекомендовать лицам, относящимся к контингентам повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией, регулярно проходить освидетельствование на ВИЧ-инфекцию для раннего выявления ВИЧ-инфекции, консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и своевременного начала лечения в случае заражения.

5.5. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию (в том числе и анонимное) осуществляется в медицинских учреждениях всех форм собственности с информированного согласия пациента в условиях строгой конфиденциальности, а в случае обследования несовершеннолетних в возрасте до 14 лет - по просьбе или с согласия его законного представителя.

5.6. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

5.7. Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) и включать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ.

5.8. При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в ЛПО.

5.9. Направление на исследование в иммуноферментном анализе образца крови на ВИЧ-инфекцию заполняется всеми ЛПО независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

5.9.1. При конфиденциальном тестировании персональные данные на пациента приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента.

5.9.2. При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только цифровой код, включающий порядковый номер освидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого не указывается.

5.10. Ответ о результате освидетельствования выдается при завершении алгоритма тестирования. Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

5.11. Результаты тестирования на ВИЧ освидетельствуемому сообщает консультант в ходе послетестового консультирования; по возможности один и тот же специалист проводит до- и послетестовое консультирование пациента.

5.11.1. Консультирование при любом результате тестирования на ВИЧ должно содержать обсуждение значения полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ для освидетельствуемого; разъяснение путей передачи ВИЧ и способов защиты от заражения ВИЧ для освидетельствуемого; видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ, и рекомендации по дальнейшей тактике тестирования.

5.11.1.1. Консультирование при неопределенном результате тестирования на ВИЧ в дополнение к комплексу стандартной информации должно содержать обсуждение возможности инфицирования ВИЧ, необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, гарантий оказания медицинской помощи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных. Тестируемый направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИД.

5.11.1.2. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется консультантом о результатах тестирования. Специалист сообщает положительный результат теста в ясной и краткой форме, предоставляет время для восприятия этого известия, отвечает на вопросы обследуемого. Разъясняет необходимость соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях оказания медицинской помощи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица. Тестируемый направляется для установления диагноза ВИЧ-инфекции, оказания медицинской помощи в Центр по профилактике и борьбе со СПИД.

5.11.2. Результаты исследования по телефону не сообщаются.

5.11.3. Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, устанавливается врачом Центра по профилактике и борьбе со СПИД или уполномоченным врачом ЛПО на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом, (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) в ходе консультирования пациента в Центре профилактики и борьбы со СПИД или уполномоченном ЛПО. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ-инфекции, и ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их родители или законные представители.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
17 марта 2004 г.
№2510/2334-04-32

С целью информированности медицинских работников и использования ими материалов в работе Минздрав России направляет перечень действующих нормативно-правовых и ведомственных документов, а также комментарии к ним по вопросам оказания медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности и родов, детям раннего возраста с перинатальным ВИЧ-контактом, ВИЧ-инфицированным детям и членам их семей.

Одновременно просим Вас сообщить в Управление организации медицинской помощи матерям и детям Ваши предложения по дальнейшему совершенствованию нормативно-правовой базы в этой области по следующим вопросам:

• принятые в Вашей территории законодательные и иные нормативные документы по данной проблеме;
• перечень дополнительных вопросов, требующих законодательного и нормативно-правового решения на федеральном и региональном уровнях (указать раздельно) по оказанию медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным матерям и детям.

Просьба прислать Ваши предложения в Управление к 01.06.04 по факсу Управления 292-07-42 или по факсу Минздрава России 504-44-46, а также по электронной почте: [email protected].

Заместитель Министра О. В. Шарапова

Нормативная правовая база по предупреждению и борьбе с ВИЧ/СПИДом в части профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, обеспечения медицинской помощью ВИЧ-инфицированных беременных женщин, матерей и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

I. Нормативно-правовые документы (Федеральные законы, Указы и распоряжения Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, приказы и инструкции Минздрава России)

Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) «от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ (с изменениями 18.07.96 №112-ФЗ, 07.01.97 №8-ФЗ)

(извлечения)

Статья 4. Гарантии государства (извлечение)

1. Государством гарантируются: (извлечение)

• доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования, как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;
• бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных и стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации.

2. Осуществление указанных гарантий возлагается на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией.

Статья 7. Медицинское освидетельствование (извлечение)

3. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных статьей 9 настоящего Федерального закона, когда такое освидетельствование является обязательным.

5. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

6. Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

7. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

Статья 9. Обязательное медицинское освидетельствование (извлечение)

1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

Статья 13. Право ВИЧ-инфицированного на получение информации о результатах медицинского освидетельствования.

1. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, работники учреждений, указанных в пункте 1 настоящей статьи, уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц.

3. Порядок уведомления лиц, указанных в пунктах первом и втором настоящей статьи, о выявлении у них ВИЧ-инфекции устанавливается соответствующим федеральным органом исполнительной власти.

Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи

ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Статья 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных

Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

Статья 18. Права родителей, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иных законных представителей ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних

1. Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних имеют право на:

• совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;
• бесплатный проезд одного из родителей или иного законного представителя ВИЧ-инфицированного — несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет при его сопровождении к месту лечения и обратно;
• (в настоящее время данные льготы распространяются на родителей до достижения детьми-инвалидами и инвалидами с детства возраста 18 лет);
• сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного — несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным — несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж;
• внеочередное предоставление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда в случае, если они нуждаются в улучшении жилищных условий и если ВИЧ-инфицированный — несовершеннолетний в возрасте до 18 лет проживает вместе с ними.

2. Законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации могут устанавливаться и другие меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

Статья 19. Социальная защита ВИЧ-инфицированных — несовершеннолетних

ВИЧ-инфицированным — несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными — несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статья 22. Льготы в области труда

Работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, выплачивается надбавка к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот определяется Правительством Российской Федерации.

Комментарии

Указанный закон устанавливает:

• гарантии государства: доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, бесплатное предоставление ВИЧ-инфицированным всех видов медицинской помощи и бесплатное обеспечение их лекарственными средствами, бесплатный проезд к месту лечения и обратно и т. д. (ст. 4);
• порядок медицинского освидетельствования несовершеннолетних (ст. 7 и порядок уведомления родителей или законных представителей ребенка на получение информации в случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет (ст. 13);
• социальную защиту ВИЧ-инфицированных, в т. ч. несовершеннолетних, и членов их семей:
  • представление ВИЧ-инфицированному несовершеннолетнему в возрасте до 18 лет социальной пенсии, пособия и льгот, установленных для детей-инвалидов (ст. 19);
  • запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь (ст. 17);
  • права родителей или иных законных представителей ВИЧ-инфицированных детей — сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей в случае ухода за ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, бесплатный проезд одного из родителей при сопровождении ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 16 лет на лечение (в настоящее время — до 18 лет), совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре, внеочередное получение жилых помещений при проживании в семье ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (ст. 18), обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ беременных как потенциальных доноров крови и биологических тканей (плацента) (ст. 9.1).

Постановлениями Правительства Российской Федерации были приняты и выполнялись федеральные целевые программы, направленные на предупреждение распространения ВИЧ в стране:

— Федеральная целевая программа на 1993-1995 годы по предупреждению распространения заболеваний СПИДом в Российской Федерации (АнтиСПИД).

В плане реализации этой программы на базе Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава России (г. Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора) организован ежегодный оздоровительный лагерь для ВИЧ-инфицированных детей; предусмотрено и осуществлялось ежеквартальное оказание социальной и финансовой поддержки семьям, имеющим ВИЧ-инфицированных детей.

— Федеральная целевая программа по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 1996-1997 годы и на период до 2000 года «Анти-ВИЧ/СПИД», утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. №540, продлена на 2001 год. Является логическим продолжением предыдущей программы.

— В настоящее время выполняется Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», одним из подразделов которой является подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (»Анти-ВИЧ/СПИД»)».

ФЦП утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2001 г. №790.

69 территорий России поддержали целесообразность федеральной целевой программы и заявили о наличии в регионах программ по профилактике ВИЧ-инфекции (по состоянию на начало 2003 г.).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 2.03.98., 20.12.99., 2.12.2000., 10.01.2003., 27.02.2003., 30.06.2003.)

(извлечения)

Статья 27. Права инвалидов

О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (см. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ).

Инвалиды, в том числе дети-инвалиды и инвалиды с детства, имеют право на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную подготовку и переподготовку.

Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, на уход на дому, а в случае неспособности удовлетворять основные жизненные потребности — на содержание в учреждениях системы социальной защиты населения.

Порядок оказания инвалидам медико-социальной помощи и перечень льгот для них определяются законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации. Органы государственной власти автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга в пределах своей компетенции могут устанавливать для инвалидов дополнительные льготы.

Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей или лиц, их замещающих, предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из названных лиц либо разделены ими между собой по своему усмотрению.

Комментарии

Учитывая, что ВИЧ-инфицированные дети признаются инвалидами с детства, работающим родителям для ухода за ними до 18 лет предоставляется четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц.

Порядок предоставления и оплаты дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами утвержден совместным постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 4 апреля 2000 г. №26/34 «Об утверждении разъяснения «О порядке предоставления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами», зарегистрировано в Минюсте России 29 мая 2000 г. №2238.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности (извлечение)

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.

Комментарии

При наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины только беременная (после проведения послетестового консультирования) решает вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности или ее прерывании.

Статья 61. Врачебная тайна

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Комментарии

Согласно постановлению Фонда социального согласования РФ от 17 мая 1995 года №25 при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов специальные печати или штампы учреждения, организации используются без указания его профиля.

Обеспечение питанием детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется на общих основаниях обеспечения питанием детей в возрасте до двух лет жизни в соответствии с:

• приказом Минздрава России от 25.09.92. №256 «О неотложных мерах по улучшению положения детей в Российской Федерации» (извлечение);
• приложением «Перечень продуктов и расчет ориентировочной потребности в них детей 1 и 2-го года жизни» к указанному приказу определен перечень продуктов питания (адаптированные сухие молочные смеси — только детям первого года жизни; сухие каши, молоко, кефир, творог — детям первого и второго года жизни) и потребность в них на одного ребенка первого и второго года жизни в год (кг, л);
• постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. №1005 «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания».

«В целях усиления адресности социальной поддержки семей, имеющих детей первого — второго года жизни, и упорядочения бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания Правительство Российской Федерации постановляет:
Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рассмотреть вопрос об установлении условий и порядка бесплатного обеспечения детей первого — второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания с учетом среднедушевого дохода семьи, имеющей детей, и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории субъекта Российской Федерации».

Приказ Минздрава СССР от 14.05.91 №134 «О порядке назначения и выплаты пособия на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом»

(извлечение)

Данный приказ Минздрава СССР объявляет постановление Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 29.12.90 №465 «О порядке назначения и выплаты пособия на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита или больных СПИДом» (указанное постановление Госкомтруда СССР принято в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 18 сентября 1990 года №947 «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом»).

В соответствии с постановлением Совмина СССР от 18.09.1990 №947 на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом, устанавливается государственное пособие в размере минимальной заработной платы. Назначение и выплата государственного пособия этим детям производится в таком же порядке, как и назначение и выплата социальной пенсии детям-инвалидам в возрасте до 16 лет в соответствии с законом СССР «О пенсионном обеспечении граждан в СССР».

Указанное пособие назначается на основании медицинского заключения, выдаваемого органами здравоохранения в порядке, установленном приказом Минздрава СССР от 14.12.1979 г. №1265 на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказ Минздрава СССР от 14.12.1979 №1265 не применяется на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 23.12.2002 №398.

Приказ Минздрава России от 28.12.93 №302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»

(извлечение)

Комментарии:

Основами законодательства об охране здоровья граждан (статья 36) предусмотрено, что «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве».

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины (артифициальный аборт), в том числе инфицированной ВИЧ, проводится в сроке до 12 недель беременности.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится только с согласия женщин.

Приказ Минздравмедпрома России от 16.08.94 №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

(извлечение)

Вакцинопрофилактика детей с ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с положениями, изложенными в разделе 2.3. «Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией» (Приложение 1 к приказу Минздравмедпрома России №170 от 16.09.94 «Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом», часть 2. «Диспансерное наблюдение», раздел 2.3.).

Особое внимание в этом разделе уделено вопросу вакцинопрофилактике ВИЧ-инфицированных детей.

Указано, что «Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД. В поствакцинальном периоде проводится патронаж ребенка на 3-4-е и 10-11-е сутки…»

Определены основные принципы иммунизации ВИЧ-инфицированных детей (восемь принципов):

• рекомендовано максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря;
• иммунизация проводится в зависимости от стадии заболевания;
• из прививочного календаря исключена вакцина БЦЖ и т. д.

Приказ Минздравмедпрома России от 30.09.1995 г. №295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»

(извлечение)

Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ подлежат «Беременные — в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов» (п. 3 Приложения 3 «Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции»).

Приказ Минздрава России от 26.11.97 №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

(извлечение)

В приказе представлен режим работы при родоразрешении ВИЧ-инфицированных беременных и мерах безопасности медицинского персонала при уходе за ВИЧ-инфицированной роженицей, родильницей и ее новорожденным, а также при возникновении аварийных ситуаций.

Вопросы ВИЧ-инфекции в акушерстве отражены в двух приложениях к приказу:

• в приложении 1 «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах» (пункты 2.1., 4.8.4., 4.8.5., 4.8.6., 4.8.7., 4.8.8. — в дальнейшем пересмотрен, см. приказ Минздрава России от 24.11.98 №338, 4.8.9.);
• и в приложении 4 «Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара» (пункты 1.3., 1.9.).

В приложении 1 к приказу «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах» отражены следующие позиции:

• раздел 2 «Порядок приема на работу». В пункте 1 указано, что медицинские работники, поступающие на работу в акушерские стационары, проходят медицинский осмотр врачей в соответствии с установленным списком специалистов и необходимые обследования, в число которых включено исследование крови на ВИЧ (в дальнейшем — два раза в год);
• раздел 4 «Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров», подраздел 4.8. «Обсервационное отделение».

В нижеперечисленных пунктах этого подраздела указано следующее:

• пункт 4.8.4.: «Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находятся до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения»,
• пункт 4.8.5.: «Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи»,
• пункт 4.8.6.: «При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией»,
• пункт 4.8.7.: «Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций).

При наличии микротравм на коже рук перед началом работы медицинскому работнику необходимо обработать поврежденную поверхность 70% спиртом или спиртовой настойкой йода 5% и «заклеить» лейкопластырем или каким-либо пленкообразующим препаратом (три слоя «Лифузоля» или др.).

Необходимо проявлять максимальную осторожность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия, текущая и заключительная дезинфекция должны выполняться особенно тщательно.

— пункт 4.8.8. В этом пункте указан алгоритм проведения мероприятий, направленных на снижение вероятности заражения медицинского персонала при возникновении аварийных ситуаций.

В связи с выходом новых нормативных документов Минздрава России, регламентирующих санитарно-противоэпидемические правила, пункт 4.8.8. приказа №345 был переработан и изложен в новой редакции в приказе Минздрава России от 24.11.98 №338 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 26.11.97 №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

— пункт 4.8.9.: Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, имеют право на получение надбавок за работу в опасных для здоровья и жизни условиях труда в соответствии с существующими нормативными документами.

Комментарии

Т. о., в подразделе 4.8. «Обсервационное отделение» указанной Инструкции определены позиции по соблюдению противоэпидемического режима при приеме родов у ВИЧ-инфицированной женщины и уходу за ней в послеродовом периоде и ее новорожденным, а также право на получение медицинским персоналом надбавок за работу с ВИЧ-инфицированной беременной, роженицей, родильницей и новорожденным.

Приложение 4 к приказу «Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара»:

• в пункте 1 определены показания для госпитализации беременных и рожениц в обсервационное отделение акушерского стационара.

К ним отнесены пациентки, имеющие инфекционную патологию (пункт 1.3.), в том числе имеющие «инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и высокой эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала» (ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея), а также «необследованные и при отсутствии медицинской документации» (пункт 1.9.).

Приказ Минздрава России от 24.11.1998 №338 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 26.11.97 №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»

(извлечение)

Приказом внесены изменения и дополнения в приказ Минздрава России от 26.11.96 №345 (Приложение 1 «Инструкция по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах») в частности, в новой редакции изложен пункт 4.8.8. приказа №345 по вопросу проведения комплекса мероприятий при аварийных ситуациях:

«Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз).

Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

• при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки;
• выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение;
• обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток;
• при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия;
• для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцевокислого калия 1:10000, раствор готовится ex tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата 100 мг (0,1 г), которая растворяется в 1000 мл (1 литре) дистиллированной воды;
• при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% раствором йода, Не тереть;
• в случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800 мг/сут. в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии;
• лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 месяцев«.

Приказ Минздрава России от 19.04.99 №133 «О научно-практическом центре профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей»

Приказом утверждены создание на функциональной основе научно-практического Центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей на базе Республиканской инфекционной больницы Минздрава России (г. Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижоры) и положение о его работе.

Определено медицинское учреждение, на которое возложено оказание медицинской и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, подготовка кадров и научно-методических материалов по данному вопросу. Функции научного руководства работой Центра возложены на кафедру инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Приказ Минздрава России от 10.02.2003 №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

В приказе указано о необходимости совместного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных женщин врачами акушерами-гинекологами и инфекционистами. «Схема динамического наблюдения беременных и родильниц» включает двукратное обследование беременных на ВИЧ.

Приказ Минздрава России от 03.06.2003 г. №229 «О Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте России, регистрационный №4828 от 25 июня 2003 г.

(извлечение)

Приложением к приказу утверждена Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в номенклатуру учреждений здравоохранения введен специализированный Дом ребенка для ВИЧ-инфицированных детей.

В соответствии с Единой номенклатурой к разделу «1. Лечебно-профилактические учреждения» отнесены:

1.5. Центры, в том числе:

• по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями;
• окружной по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (федеральных округов);

1.7. Учреждения охраны материнства и детства, к которым отнесены:

1.7.7. Дом ребенка;

1.7.8. Дом ребенка специализированный, в том числе:

• для ВИЧ-инфицированных.

Дома ребенка, в том числе и специализированные для ВИЧ-инфицированных детей, это лечебно-профилактические учреждения, которые создаются для оказания медицинской, педагогической и социальной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в них воспитываются дети с рождения до 3-х лет (при некоторых состояниях — до 4-х лет).

Приказом специализированные дома ребенка для ВИЧ-инфицированных детей введены в Единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Необходимость открытия этих учреждений объясняется значительным увеличением числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин и числа «отказных» детей, рожденных ими (75 сл. — 2000 г., 157 сл. — 2001 г., 262 сл. — 2002 г.), что ежегодно составляет 8-10% от числа родившихся живыми детей с перинатальным ВИЧ-контактом.

В домах ребенка для ВИЧ-инфицированных детей предусмотрено пребывание ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (детей с перинатальным ВИЧ-контактом) до снятия их с диспансерного наблюдения в связи с отсутствием у них клинических проявлений и отрицательными результатами лабораторной диагностики.

Приказ Минздрава России от 09.06.2003 №235 «О создании Координационного совета Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации»

В целях координации деятельности по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, а также повышения эффективности реализации международных проектов и программ в этой области создан Координационный совет Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Утвержден состав Координационного совета и Положение о Координационном совете.

К работе в Координационном совете привлечены организаторы здравоохранения, ведущие специалисты страны в этой области, а также представители международных организаций (ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, ВОЗ и др.) и фондов, работающих в Российской Федерации в области профилактики ВИЧ/СПИД.

Приказ Минздрава России от 28.01.2004 №25 «О внесении дополнений и изменений в приказ Минздрава России от 09.06.2003 №235»

Во изменение приказа Минздрава России от 09.06.2003 №235 «О создании Координационного совета Минздрава России по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации».

В целях координации работы по проблеме ВИЧ/СПИД с заинтересованными министерствами и ведомствами в состав Координационного совета Минздрава России введены представители Минтруда России и Минобразования России.

Приказ Минздрава России от 16.09.2003 №442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями»

(извлечение)

Приказ издан с целью организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей.

Приложениями к приказу утверждены три учетные формы и инструкции по их заполнению:

— Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №309/у) (приложение №1 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №309/у (приложение №2 к приказу). В извещении предусмотрены и заполняются пункты, отражающие пути инфицирования матери, проведение перинатальной профилактики в период беременности и в родах, срок и способ родоразрешения и т. д., что позволит прогнозировать состояние ребенка и вероятность его инфицирования матерью.

Извещение заполняется врачами акушерами-гинекологами учреждения здравоохранения, в котором произошли роды, на каждого ребенка (родившегося живым или мертвым), рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, и направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней со дня рождения ребенка; затем территориальный центр передает информацию в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России.

— Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №310/у) (приложение №3 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №310/у (приложение №4 к приказу).

Донесение направляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом после снятия ребенка с диспансерного наблюдения в связи с отсутствием у него клинических симптомов и отрицательных результатов лабораторной диагностики.

— Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (учетная форма №311/у) (приложение №5 к приказу) и Инструкция по заполнению учетной формы №311/у (приложение №6 к приказу).

Донесение направляется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом при подтверждении у ребенка диагноза «ВИЧ-инфекция», затем каждые полгода.

Вся информация направляется в Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (Республиканская клиническая больница МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора), где будет сформирована база данных по каждому ребенку, имеющему перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, и ВИЧ-инфицированному ребенку.

Внедрение этого приказа в практику здравоохранения позволит обеспечить мониторинг детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, и направлен на своевременное принятие конкретных организационных и лечебно-диагностических мер.

Приказ Минздрава России от 19.12.2003 №606 «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ», зарегистрирован Минюстом России 22.01.2004, регистрационный №5468

Приказ подготовлен с целью усиления мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Приказом утверждены «Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности» (приложение 1) и образец «Информированного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному» (приложение 2).

В Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции отражены:

• применяемые препараты и возможные осложнения при их использовании;
• особенности диспансерного наблюдения и родоразрешения беременных с ВИЧ-инфекцией;
• химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в период беременности (применяемые схемы, оценка эффективности, контрольные плановые обследования и т. д.), и в родах, а также новорожденному ребенку (оптимальное время начала химиопрофилактики, химиопрофилактика по эпидпоказаниям и т. д.);
• особенности проведения противоретровирусной терапии у беременных и др.

Приказ Минздрава России от 19.01.2004 г. №9 «Об утверждении временной учетной формы №313/у «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины»

Цель этого приказа — организация и проведение мониторинга по факту завершения беременности (роды, аборт, внематочная беременность) у ВИЧ-инфицированной женщины, что будет способствовать анализу и оценке ситуации по репродуктивному поведению ВИЧ-инфицированных женщин, а также направлен на разработку мер по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Указанная учетная форма №313-у и инструкция по ее заполнению введены в действие сроком на 1 год с 1 февраля 2004 года.

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.01.2004 №2 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

(извлечение)

В постановлении указано, что «В общей структуре ВИЧ-инфицированных доля женщин фертильного возраста возросла до 35%, от ВИЧ-инфицированных матерей родилось свыше 6300 детей, из них более 50% за последние два года. При этом полномасштабная медикаментозная профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, а также социальная поддержка семей, где инфицированы ВИЧ мать и ребенок, проводится в недостаточном объеме. Медленно решаются вопросы по организации содержания «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями».

Рекомендовано органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления предусмотреть выделение необходимых ассигнований на закупку тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, рассмотреть вопрос о выделении ассигнований на проведение антиретровирусной терапии всем нуждающимся в ней больным ВИЧ/СПИД из бюджетов различных уровней, а также принять меры по решению вопросов, связанных с организацией содержания «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

Указано на необходимость:

• развития сети дотестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию с привлечением к этой работе всех лечебно-профилактических учреждений;
• активизации проведения просветительской и информационной работы в группах риска по пропаганде ответственного материнства, обеспечив привлечение к этой работе женских консультаций, наркологических диспансеров и центров гигиенического образования и воспитания населения;
• ужесточения государственного санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах и отделениях, детских стационарах, домах ребенка, в которых находятся дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями.

Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утверждена приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 №206 и постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.1994 г. №21 (с изменениями от 25.06.1996), зарегистрирована Минюстом России 28.10.94, регистрационный №713 и 09.10.96., регистрационный №1174

(извлечение)

Раздел 5. «Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом». Пунктом 5.2.4. указанного раздела предусмотрено, что за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами листок нетрудоспособности по уходу за ребенком на период стационарного лечения выдается на весь период пребывания в стационаре.

В санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» внесены изменения в следующих разделах:

Глава IV «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции» и глава V «Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию» изложены в новой редакции.

Утверждены приложения 1-5 к Правилам .

Введена новая глава X «Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных» :

10.1. Специализированными медицинскими организациями по профилактике и борьбе со СПИД совместно с противотуберкулезными учреждениями обеспечивается проведение химиопрофилактики туберкулеза у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц. 10.2. Химиопрофилактика туберкулеза проводится ВИЧ-инфицированным лицам по клинико-эпидемиологическим показаниям при исключении активного туберкулеза. 10.3. Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: 1) наличие иммунодефицита (уровень CD4 + лимфоцитов менее 350 клеток/мкл); 2) принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от выраженности иммунодефицита и реакции на кожные пробы. Группы больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза: - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица из очагов смерти от туберкулеза, включая детей; - лица, освобожденные из мест отбывания лишения свободы в течение 2 лет после освобождения (если они не получали химиопрофилактику ранее); - лица, содержащиеся под стражей или отбывающие наказание в виде лишения свободы. Противопоказания к проведению химиопрофилактики туберкулеза: 1) наличие признаков активного туберкулеза; 2) хронические заболевания печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс B и C по шкале Чайлд-Пью); 3) хроническая болезнь почек 4 - 5 стадии. Внимание! Новая редакция СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"

Свежие статьи и материалы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

16 августа 1994 г.

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2. Типовое положение о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (республиканском - республик в составе Российской Федерации, краевом, областном, городском) (Приложение 2).

3. Рекомендуемый перечень специалистов подразделений территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Приложение 3).

4. Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ (Приложение 4).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранением краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, бассейнов на водном транспорте, на воздушном транспорте:

1.1. Возобновить работу межведомственных комитетов (комиссий, рабочих групп) по профилактике и борьбе со СПИД республиканского и территориального подчинения.

1.2. До 01.10.94. завершить разработку и утверждение региональных программ по профилактике ВИЧ-инфекции.

1.3. Обеспечить оказание всех видов диагностической, лечебно-диагностической и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в соответствии с "Методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом" (Приложение 1).

1.4. Внести изменения в структуру и штатное расписание в соответствии с "Типовым положением о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД" (Приложения 2 и 3).

1.5. В целях предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях возложить обязанности ответственных по профилактике ВИЧ-инфекции в ЛПУ на заместителей главных врачей по лечебной работе (по эпидвопросам - при наличии).

1.6. Запретить проведение обязательного обследования контингентов населения, не предусмотренных действующими "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ".

1.7. Ввести в состав аттестационных комиссий руководителей территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД.

1.8. При аттестации на высшую, первую и вторую аттестационные категории врачей и среднего медицинского персонала всех специальностей проверять знание вопросов ВИЧ-инфекции.

1.9. В связи с признанием проблемы борьбы со СПИД государственной задачей реорганизацию центров по профилактике и борьбе со СПИД, влекущую за собой изменение их задач и функций, осуществлять только по согласованию с Минздравмедпромом России.

1.10. В обязательном порядке организовать проведение консультирования всех лиц, проходящих тестирование и, в первую очередь, проходящих добровольное (анонимное) тестирование в соответствии с "Положением о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ". (Приложение 4) .

1.11. Усилить работу по взаимодействию центров со средствами массовой информации, неправительственными организациями, молодежью и представителями групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ, выделив в составе центра группу специалистов, ответственных за этот раздел работы.

1.12. В целях улучшения качества медицинской помощи населению, организации и проведения профилактических мероприятий обеспечивать выполнение директивных документов регламентирующих диагностику, лечение, контроль качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции /СПИД, только утвержденных или согласованных Минздравмедпромом России.

1.13. В целях более полного и эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов разрешить территориальным центрам по профилактике и борьбе со СПИД проведение референс-диагностики с правом установления окончательного лабораторно-клинического диагноза ВИЧ-инфекции.

1.14. Запретить применение для целей диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, оппортунистических и других инфекций средств и методов не разрешенных Минздравмедпромом России.

1.15. Информацию о выполнении настоящего приказа представлять в Минздравмедпром России ежегодно к 1 марта.

2. Начальнику Управления профилактической медицины (Халитову Р.И.):

2.1. Разработать медико-экономические стандарты оказания всех видов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и СПИД-ассоциированными заболеваниями;

2.2. Привести в соответствие с современными требованиями директивные и методические документы, регламентирующие порядок и безопасность оказания отдельных видов медицинской помощи и проведение профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции/СПИДе.

2.3. В срок до 01.09.95 подготовить сборник основных нормативных документов по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2.4. Организовать проведение регулярного контроля качества лабораторной диагностики на ВИЧ-инфекцию.

2.5. В срок до 01.11.94 г. разработать типовые положения о структурных подразделениях территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД.

3. Начальнику Управления медицинской информатики и статистики (Погореловой Э.И.) в целях максимального обеспечения сохранения врачебной тайны и ограничения круга лиц, имеющих доступ к информации о ВИЧ-инфицированных подготовить и внести в Госкомстат России предложения об изменении государственных статистических форм отчетности (ф-58).

4. Руководителю Республиканского центра медицинской профилактики Минздравмедпрома России (Богун Т.Ф.), в срок до 01.06.95 создать банк информационных и пропагандистских материалов по вопросам ВИЧ инфекции/СПИД, разработанных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра А.Д.Царегородцева.

Заместитель

Министра здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

В.К.АГАПОВ

Приложение N 1

и медицинской промышленности

Российской Федерации

от 16.08.1994 г. N 170

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПИДОМ

Разнообразие клинических проявлений инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ее длительное течение и плохой прогноз настоятельно требуют оптимизации методов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным на территории Российской Федерации.

Особое значение в организации лечебной помощи ВИЧ-инфицированным лицам имеет применение правильной терапевтической тактики, создание адекватной поддерживающей пациентов психологической атмосферы на всех этапах лечения, независимо от стадии заболевания. Исключительное значение для судьбы больных ВИЧ-инфицированных имеет быстрое внедрение в практику новейших методов терапии заболевания.

Несмотря на то, что СПИД остается заболеванием, трудно поддающимся лечению, доказано, что вовремя начатое и систематическое лечение современными препаратами и просто забота о психологическом состоянии пациента способны продлить жизнь больного на несколько лет и улучшить его состояние.

Целью данных методических указаний является создание единой системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным, основанной на соблюдении преемственности и координации усилий специалистов, работающих над разработкой новейших методов лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа, и врачей, непосредственно оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным лицам.

КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция - болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Это РНК-вирус, содержащий фермент-обратную транскриптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке. В состав ВИЧ-1 входят следующие основные белки и гликопротеиды (антигены): структурные белки оболочки (env - gp160, gp120, gp41), ядра (gag - p17, p24, p55), а также ферментов вируса (po1 - p31, p51, p66).

ВИЧ-2 содержит: env gp140, gp105, gp36; gag - p16, p25, p56; pol - p68. Принято считать, что ВИЧ-2 имеет сходные свойства, распространяется теми же путями, что и ВИЧ-1 и вызывает подобное ВИЧ-1 заболевание. Вероятно, инфекция, вызываемая ВИЧ-2, имеет некоторые отличия. Наиболее распространено мнение, что ВИЧ-2 имеет меньшую способность к распространению и медленнее разрушает иммунную систему, но научных разработок, освещающих этот вопрос, пока недостаточно.

Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного человеческого организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет) в различной концентрации обнаруживаются вирусные частицы.

ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов.

ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имеющие CD4-рецепторы, на которые адсорбируется ВИЧ: Т-лимфоциты хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-лимфоцитов считают, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Однако, механизм этого процесса не имеет пока убедительных объяснений. Нарушается и функция лимфоцитов хелперов/индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

1.2. Лабораторные критерии для постановки диагноза

ВИЧ-инфекции

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИД количество антител может значительно снижаться, вплоть до полного их исчезновения. Серологическая диагностика инфекции ВИЧ на первом этапе строится на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. На втором этапе методом иммунного блотинга (Western blot) проводится определение антител к отдельным белкам вируса.

1.2.1. Забор материалов, транспортировка и хранение сывороток крови.

Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4-8 град. С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Лучше всего сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой, либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может хранится до 7 дней при температуре +4-8 град. С.

При работе следует соблюдать правила техники безопасности, приведенные в "Инструкции по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД" N 42-28/38-90 от 5 июля 1990 года.

1.2.2. Оборудование, необходимое для проведения иммуноферментного анализа.

Для проведения лабораторных исследований с помощью ферментных методов необходимо иметь следующее оборудование:

1. спектрофотометр;

2. отмыватель планшетов;

3. термостат;

4. автоматические пипетки;

5. наконечники к автоматическим пипеткам;

6. центрифуги;

7. холодильники;

8. тест-системы.

Нагрузка на бригаду ИФА-диагностики должна составлять до 400 исследований в смену, при условии оснащения современным автоматическим оборудованием и до 180-200 исследований, оснащенных отечественным рутинным оборудованием.

1.2.3. Иммуноферментный анализ.

Принцип иммуноферментного анализа основан на выявлении комплекса антиген-антитело с помощью фермента (пероксидаза, щелочная фасфотаза и др.) по изменению окраски специфического субстрата. Основной компонент твердофазных иммуноферментных тест-систем - полистироловый планшет с лунками или полистироловые шарики, на поверхности которых сорбирован антиген: вирусный лизат, рекомбинантные белки или синтетические антигенные детерминанты. Из всех модификаций твердофазного ИФА для диагностики инфекции, вызываемой ВИЧ, наиболее широко применяются непрямой и конкурентный варианты.

1.2.3.1. Принципы постановки непрямого метода ИФА.

Предварительно приготовленный согласно инструкции, прилагаемой к набору, исследуемый материал (сыворотка, плазма) вносится в лунку планшета. Если этого требует методика, планшет предварительно отмывается. Несколько лунок планшета заполняются контрольными сыворотками, содержащими и не содержащими антитела к ВИЧ. При работе с контрольными сыворотками необходимо строго соблюдать инструкции по применению диагностической тест-системы, т.к. интерпретация результатов зависит от значений оптической плотности контрольных сывороток. Планшет с внесенными контрольными сыворотками и исследуемым материалом инкубируется при условиях, указанных в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Если специфические антитела присутствуют в сыворотке, они образуют комплекс с антигеном, сорбированным на поверхности лунок планшета. Несвязавшиеся с антигеном антитела удаляются при отмывке планшета.

Затем во все лунки планшета вносят конъюгат-антитела против иммуноглобулинов человека, меченые ферментом (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.). При последующей инкубации происходит образование комплекса антиген-антитело-конъюгат. Несвязавшийся конъюгат удаляется во время отмывки планшета. Наиболее широко применяемым индикаторным ферментом для ИФА является пероксидаза хрена. Субстратом для нее является перекись водорода.

Эта реакция протекает без видимых проявлений. Изменение окраски раствора происходит при окислении красителей (ортофенилендиамина или др.), который входит в состав субстратного раствора.

Краситель из восстановленной формы переходит в окисленную окрашенную форму. Таким образом, происходит окрашивание только тех лунок, в которых присутствует комплекс антиген-антитело-конъюгат. Иногда окрашивание может быть результатом неспецифического связывания иммуноглобулинов с антигенами ВИЧ. Учет реакции проводят на спектрофотометре (ридере) при длине волны, указанной в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Длина волны зависит от красителя, используемого в тест-системе.

1.2.3.2. Принцип постановки конкурентного метода ИФА.

При конкурентном методе ИФА в лунки планшета с нанесенным антигеном одновременно вносятся исследуемые сыворотки и конъюгат. Конъюгат в данном случае - это антитела против ВИЧ, меченые ферментом. При последующей инкубации антитела, содержащиеся в сыворотке, и конъюгат вступают в конкурентное взаимодействие с иммобилизированными на твердом носителе антигеном. Если сыворотка содержит антитела, они взаимодействуют с антигеном, блокируя образование комплекса антиген-конъюгат. При отсутствии антител в сыворотке происходит образование комплекса антиген-конъюгат. Оставшиеся несвязанные компоненты после инкубации отмываются и в систему добавляется соответствующий субстрат. При наличии антител в сыворотке цветная реакция не развивается.

Таблица 1

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИФА

	Типы Дефекта	Видимые проявления	Возможные причины дефекта
1.	Высокий фон	Значение оптической плот- ности в лунках с отрица- тельными сыворотками пре- вышает 0,2 ед.	Неправильно приготовлено Разведение сывороток, Неправильно проводилась Отмывка планшетов, Неправильно приготовлен Конъюгат, Неправильно приготовлен Субстрат, Краситель плохого качест- Ва (раствор красителя Имеет желтый цвет), Заводской брак.
2а.	Слабый сигнал	Значение оптической плот- ности положительного кон- троля ниже минимального значения оптической плот- ности указанного в инст- рукции, значение оптичес- кой плотности положитель- ных сывороток не превыша- ет 0,4	Несоблюдение правил хра- Нения тест-систем, что Приводит к нарушению свя- Зи антигена с носителем, Неправильное разведение Контрольных и испытуемых Сывороток, Неправильное разведение И хранение разведенного Конъюгата, Неправильное разведение И хранение перекиси водо- Рода, Заводской брак при изго- Товлении тест-системы.
2б.	Слабый сигнал положи- тельно- го конт- роля	Значение оптической плот- ности положительного конт- роля не превышает 0,4 ед.	Неправильное разведение и Хранение разведенных конт- Рольных сывороток, Заводской брак при изго- Товлении контрольной сыво- Ротки.
3.	Отсутст- вие сиг- нала	В лунках с позитивным кон- тролем и позитивными сыво- ротками не произошло окра- шивание	Не внесен конъюгат, Не правильно приготовлен Субстрат (не добавлена пе- Рекись водорода), Не внесен антиген в лунки При изготовлении тест-сис- Темы.

При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется в референс-лабораторию.

1.2.3.3. Иммунный блотинг.

В настоящее время для подтверждения специфичности первичного положительного результата чаще всего используется метод иммунного блотинга - Western blot. Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. В организме человека образуются антитела к ряду компонентов вируса, данные об этих антигенах приводятся в таблице.

Таблица 2

Группа белков	ВИЧ-1	ВИЧ-2
Белки оболочки вируса (env)	гп 160 кд, 120 кд, 41 кд	Гп 140 кд, 105 кд, 36 кд
Белки сердцевины (gag)	П 55 кд, 24 кд, 17 кд	П 56 кд, 26 кд, 18 кд
Ферменты вируса (pol)	П 66 кд, 51 кд, 31 кд	П 68 кд

Примечание: Молекулярный вес белков выражается в килодальтонах - кд, гп - гликопротеины, п - протеины.

Подготовка нитроцеллюлозных мембран для тест-системы производится следующим образом. На первом этапе производят разделение белков вируса иммунодефицита человека по молекулярному весу с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Белки мигрируют в слоях геля при наложении электрического потенциала: белки с низким молекулярным весом проходят через поры в полиакриламидном геле легче, чем белки с высоким молекулярным весом и быстрее достигают конца геля. В результате этого происходит разделение белков на отдельные полосы по молекулярному весу. Затем осуществляется электрофоретический перенос из полиакриламидного геля на поверхность нитроцеллюлозной мембраны. После этого мембрана обрабатывается блокирующим раствором во избежание неспецифического связывания иммуноглобулинов сывороток крови, затем отмывается, высушивается и разрезается на отдельные полоски, которые вкладываются в набор. Перенесенные таким образом белки выявляются на нитроцеллюлозной реплике (блоке) с помощью непрямого анализа, а именно: сыворотка или плазма инкубируются с блотом; если исследуемый материал содержит антитела к белкам ВИЧ, они связываются с антигеном, перенесенным на нитроцеллюлозную мембрану, после отмывки полоски блота инкубируются с конъюгатом; при образовании комплекса антиген-антитело, конъюгат присоединяется к нему, после отмывки от конъюгата и инкубации с субстратом происходит окрашивание тех участков нироцеллюлозы, где произошло образование комплекса антиген-антитело-конъюгат. Полученный результат сравнивается с результатами тестирования положительной и отрицательной контрольных сывороток.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

ИММУННОГО БЛОТТИНГА

	Название центров	Положительный Результат	Сомнительный Результат	Отрицательный Результат
	1. ВОЗ	Сочетание по- лос к гп41 и гп120, или гп41 и гп160, или гп120 и гп160	Полосы к дру- гим антигенам ВИЧ	Отсутствие полос к како- му-либо из антигенов ВИЧ
	2. Российский Центр по Профилактике И борьбе со СПИД	Полосы хотя бы к одному из белков гп41, гп120, гп160, в сочетании с другими поло- сами или без них	Полосы к дру- гим антигенам ВИЧ	Отсутствие полос к како- му-либо из антигенов ВИЧ

Примечание: Рекомендации Российского центра учитывают опыт работы с сывороткам детей из внутрибольничных очагов, у которых часто определялись антитела только к одному из белков оболочки вируса. Своевременная постановка диагноза у таких детей позволила быстро начать противоэпидемические мероприятия и специфическую терапию.

Вопросы стандартизации и интерпретации результатов иммунного блоттинга были рассмотрены на совещании экспертов ВОЗ в Женеве 22-23 апреля 1990 г.

Согласно этим рекомендациям при наличии реакции только из белков оболочки (гп160, гп120, гп41) в сочетании или без реакции с другими белками результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование, с использованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется наблюдение в течение 6 месяцев (через 3 месяца). Наличие положительной реакции с п24 может указывать на период сероконверсии. В этом случае рекомендуется, в зависимости от клинических и эпидемиологических данных, повторить исследование с образцом сыворотки, взятой через 2 недели.

Положительные реакции с белками gag и pol без наличия реакции с белками env могут отражать стадию ранней сероконверсии, либо указывать на ВИЧ-2 инфекцию или на неспецифическую реакцию. Лица с такими результатами после тестирования на ВИЧ-2 должны повторно исследоваться через 3 месяца (в течение 6 месяцев). Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с белками env ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, можно сделать вывод о неспецифической реакции. Наличие неспецифической реакции не дает основания для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, но доноров, имеющих такой результат, от донорства необходимо отстранить.

Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для ранней диагностики ВИЧ-инфекции, своевременного выявления источника инфекции, скорейшего проведения противоэпидемических мероприятий и оказания помощи зараженным лицам. На основании только лабораторного анализа диагноз не может быть выставлен. Для вынесения диагностического заключения необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, иммунологических тестов и результатов клинического обследования.

1.3. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции,

характеристика стадий болезни

Для удобства клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами в Российской Федерации наиболее удобна классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского (1989 г.) Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методов, отличающихся высокой стоимостью и результаты которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации;

2. Стадия первичных проявлений:

А. Острая инфекция,

Б. Бессимптомная инфекция

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

3. Стадия вторичных заболеваний;

А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б. Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка

более одного месяца: волосистая лейкоплакия, туберкулез легких,

повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,

протозойные поражения внутренних органов, повторный или

диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи,

сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие

(продолжительностью не менее двух месяцев), локализованная саркома

В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые,

лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода,

внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия,

диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной

системы различной этиологии;

4. Терминальная стадия

Стадия инкубации (Стадия 1) - от момента заражения до появления реакции в виде клинических проявлений "острой инфекции" или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. Диагноз ВИЧ-инфекция на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента р24 антигена методом ИФА или при выделении из крови вируса иммунодефицита человека.

Острая инфекция (2А) сопровождается в разной степени выраженности лихорадкой, явлениями фарингита, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается в 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения.

Период острой инфекции как правило совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии.

Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако, обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений - бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ). Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ И ПГЛ, переходить в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (2Б) характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Характерной чертой 2В является персистирующей генерализованной лимфаденопатия (увеличение не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев). ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением.

Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-3-х до 10-15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в куб. мм в год.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (Стадия 3). Стадия 3А обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии 3Б (через 5-7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституционные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы. Стадия 3В (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (Стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больного поражения органов и систем носят необратимое течение; одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности у пациентов при относительно удовлетворительном соматическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ-инфекции часто могут быть астенические расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам.

Факторами, способствующими формированию астенических расстройств являются переживания, связанные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ-инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных условий. С прогрессированием ВИЧ-инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии.

1.4. Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей

Заражение детей ВИЧ может происходить от инфицированной матери в процессе беременности, во время родов и при кормлении грудью, а также парентеральным путем при медицинских и парамедицинских вмешательствах. Риск передачи ВИЧ детям, рожденным от серопозитивных матерей, составляет по разным данным от 15% до 50%, зависит от стадии ВИЧ-инфекции у матери и увеличивается при грудном вскармливании.

Клиника ВИЧ-инфекции у детей имеет ряд особенностей:

чаще чем у взрослых встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов (до 40% случаев); очень редка саркома Капоши; наиболее частыми клиническими признаками являются энцефалопатия и задержка темпов психомоторного и физического развития; часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей; ВИЧ-инфекция у детей характеризуется более быстрым прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от сероположительных матерей, сложна. С одной стороны, в течение первого года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни, не является достаточным основанием для постановки им диагноза ВИЧ-инфекции. С другой стороны, поскольку заражение ВИЧ в неонатальном периоде может индуцировать гипо-агаммаглобулинемию, исчезновение антител не может считаться достаточным основанием для снятия диагноза ВИЧ-инфекции, в связи с чем дети, родившиеся от ВИЧ-позитивных матерей, должны наблюдаться не менее, чем в течение 36 месяцев от рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ-инфекции решается на основании анализа комплекса клинических, иммунологических и серологических данных.

1.5. Обоснование клинического диагноза

При постановке полного клинического диагноза у больного ВИЧ-инфекцией следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.

Например:

На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ-инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай, можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний 3Б. На основании эпидемиологических данных (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160), дважды перенесенного опоясывающего лишая можно поставить диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (3Б).

1.6. Терапия ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией:

Создание охранительного психологического режима. Своевременное начало этиотропной терапии. Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума. Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений. На стадии вторичных заболеваний, особенно 3Б, 3В, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления иммунного статуса организма.

1.6.1. Создание охранительного психологического режима для ВИЧ-инфицированных.

Эпидемия заболевания, вызываемого ВИЧ, привела к появлению в общественном сознании предубежденности в отношении инфицированных больных. Заражение ВИЧ в большинстве случаев расценивается обществом как закономерный результат аморального и антисоциального поведения. При появлении инфицированного лица в его окружении прослеживается реакция отторжения. Социальная адаптация больного предотвращает его агрессивность по отношению к обществу, желание "отомстить, путем распространения СПИДа", предотвращает соблазн заняться проституцией для компенсации финансовых потерь вследствие утраты средств к существованию.

Заражение вирусом иммунодефицита человека влечет за собой серьезные последствия эмоционального и социального характера, изменяет привычное поведение инфицированного лица, сказывается на семейных отношениях и юридическом статусе. Приспособление к жизни в условиях ВИЧ-инфекции предполагает постоянную борьбу с психотравмирующими воздействиями.

Вследствие этого с момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией больной подвергается постоянному психогенному стрессу, в связи с чем необходимо принять меры для смягчения его медицинских и социальных последствий. Необходимо максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации.

По социально-психологическим показаниям целесообразна госпитализация больных при постановке диагноза ВИЧ-инфекции. При этом больного лучше направить в крупный центр, где имеется подготовленный персонал и окружение "собратьев по несчастью", что позволит смягчить эмоциональное потрясение от диагноза. В большинстве случаев врачи не могут решить материальные или личные проблемы ВИЧ-инфицированных, но могут уберечь их от неправильных действий, воздействую на их психическое состояние.

Наиболее доступной формой психологической помощи является индивидуальная беседа, а также семейная психотерапия. В процессе беседы врач может использовать элементы разъяснительной и рациональной психотерапии. Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, когда больной охотно воспринимает объяснения врача, направленные на коррекцию неправильных суждений пациента и его оценки своего болезненного состояния или той ситуации, которая вызвала психическую травму. В случаях, когда больной не соглашается с врачом в этих вопросах, применяется рациональная психотерапия. Существенной чертой этого метода является воздействие логическим убеждениям. Целесообразно такое психотерапевтическое воздействие, которое могло бы оказать активирующее влияние на пациента, дать стимул к деятельности, направленной на поиски наилучшего выхода из психотравмирующей ситуации, подготовку его к неизбежной перестройке жизненного стереотипа, адаптацию к изменению жизненных перспектив.

Кроме лечащего врача к психосоциальной адаптации больного должны привлекаться специалисты, прошедшие специальную подготовку по консультированию по проблеме ВИЧ-инфекции. Учитывая, что в большинстве случаев устранить сами психотравмирующие факторы не представляется возможным, это консультирование является одним из важнейших методов создания охранно-психологического режима.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных представляет собой процесс, целью которого является обеспечение профилактики заболевания, а также оказание психологической поддержки заразившимся. В настоящее время разработано три основных подхода к консультированию: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Кризисное консультирование проводится в том случае, когда обратившийся находится в состоянии эмоционального кризиса.

Задача кризисного консультирования состоит в определении сути проблемы и восстановлении самообладания консультируемого.

Целью консультирования по принятию решений является содействие в осознании проблемы и сосредоточения на необходимых решениях.

Консультирование по решению проблемы основано на сопереживании и эмоциональной поддержке. Консультант помогает четко определить проблему, обозначить альтернативные варианты действий и составить план дальнейшего поведения пациента. Благодаря своевременно оказанной психологической помощи удается предотвращать эмоциональные срывы и неадекватные действия ВИЧ-инфицированных лиц.

1.6.2. Этиотропная терапия.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

1.6.2.1. Противовирусная терапия: препаратом для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции, разрешенным для клинического применения в России является Азидотимидин (АЗТ, AZT), который выпускается под коммерческим названием Тимозид (Ассоциация "АЗТ", Россия) в капсулах по 0,1 г и Retrovir, Zidovudine (Wellcome, Великобритания) в капсулах по 0,1 г и 0,25 г. в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г. (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. При обусловленных ВИЧ поражениях нервной системы доза удваивается. При плохой переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы не эффективны. В форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие дети, больные с эзофагитом). АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не менее трех месяцев. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводится под контролем общего анализа крови, проводимого каждые две недели в первые два месяца лечения и в последующем ежемесячно.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции назначается по клиническим показаниям в стадии 2А, 3А, 3Б, 3В в период клинической активности до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на три месяца.

При отсутствии клинической симптоматики (т.е. в период клинической ремиссии) проводится поддерживающая противоретровирусная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. При уровне CD4<200 она проводится по непрерывной схеме, при CD4<500 но > 200 - курсами по 3 месяца с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) и в стадии 3А поддерживающая терапия не проводится, в стадии 3Б проводится по курсовой и в стадии 3В - по непрерывной схеме.

1.6.2.2. Профилактика вторичных заболеваний.

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекций с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 200 в куб. мм (первичная профилактика) и больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии 3Б в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 3В. Препаратом первого ряда является Trimetoprim+Sulfamethoxazole (Biseptol 480 или Septrin Y2B для взрослых, Biseptol 120, Septrin H4B для детей). Для первичной профилактики он назначается 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым, детям с уменьшением дозы соответственно весу.

Для вторичной профилактики в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимается ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции (появление или усиление одышки, усиление интерстициальных изменений в легких) переходят на ежедневный прием препарата. При непереносимости бисептола может применяться Дапсон (Dapsone) по 0,05 г. в сутки ежедневно.

Профилактика грибковых инфекций. Грибковые поражения, преимущественно кандидозной этиологии встречаются у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто. Первичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.

Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактики грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией: N 1 Нистатин 2,0 в сутки ежедневно; N 2 Нистатин 4.0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); N 3 Кетоканазол 0,2 ежедневно; N 4 Флюканозол 0,15 один раз в неделю; N 5 Флюканозол 0,05 ежедневно;

Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2А, 2Б, 2В, 3А при CD4<200 ИЛИ 3Б и CD4>200 начинают со схемы N 2. В стадиях 3Б при CD4<200 и в стадиях 3В, 4 - со схемы N 3. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) профилактику начинают со схемы N 1, в стадии вторичных заболеваний 3А со схемы N 2, в стадии 3Б со схемы N 3, в стадии 3В-4 - со схемы N 5. При применении схемы N 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражениями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов.

Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4<200. При уровне CD4>100 или неизвестно применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD<100 из-за повышения вероятности развития атипичных микобактериозов - рифампицин по 0,3 г в сутки.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Хорошая организация медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией не только является одним из главных условий, позволяющих существенно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, но и важным противоэпидемическим мероприятием, поскольку отсутствие уверенности в получении всей необходимой медицинской помощи и сохранении при этом врачебной тайны неизбежно заставит больного обращаться за ней в экстренных ситуациях, скрывая свой диагноз, что при несоблюдении санитарных правил может явиться причиной внутрибольничной передачи инфекции.

Амбулаторное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляется сотрудниками центров по борьбе со СПИД, а при отсутствии в населенном пункте, где проживает больной, центра по борьбе со СПИД к проведению диспансерного наблюдения привлекаются службы практического здравоохранения (врач КИЗа, при его отсутствии - участковый терапевт, врачи инфекционных отделений стационаров), который должен работать под методическим руководством ответственного за данную территорию центра по борьбе со СПИД и быть обучен сотрудниками центра особенностям работы с больными ВИЧ-инфекцией.

В населенных пунктах, где расположены крупные центры, имеющие собственную клиническую базу, целесообразно, чтобы врач осуществил и стационарное, и амбулаторное ведение больного. Во всех случаях при работе с больными ВИЧ-инфекцией необходимо использовать принцип "доверенного врача", при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который, в случае необходимости, привлекает к работе с больными других специалистов.

При организации службы медицинской помощи ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать особенности этого заболевания: длительность течения; крайне тяжелый прогноз, отсутствие возможности радикального излечения; более быстрое прогрессирование болезни и высокая вероятность изменения психики больного, связанные с возможностью поражения центральной нервной системы и с влиянием стрессовых воздействий (социальных и соматических).

Правильно организованное диспансерное наблюдение должно обеспечить выполнение следующих задач:

1. Выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникающих заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.

2. Максимально раннее выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции и своевременное назначение специфической терапии.

3. Обеспечение больному ВИЧ-инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

2.1. План обследования больных ВИЧ-инфекцией

При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения.

При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование проводится исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, иммунный блот), общий анализ крови с обязательным определением эритроцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГГТ, сулемовая и тимоловая пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), общий анализ мочи, исследование иммунного статуса (CD4, CD8, CD4/CD8), кожно-аллергическая проба (туберкулиновая) исследование крови на RW, HBsAg, антитела к СMV, токсоплазме, ВПГ, P.carinii, исследование кала на яйца глист и простейшие, посев на сальмонеллы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, ЛОР, психиатра, окулиста, стоматолога).

Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни. Цель планового обследования - своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни. Повторные плановые обследования (за исключением иммунного блота) проводят в следующие сроки:

СРОКИ ПОВТОРНОГО ПЛАНОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

┌─────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Стадия │ Уровень Интервалы │

│ болезни │ CD4 (в неделях) │

│ 2-Б, В │ > 500 24 │

│ │ < 500 12 │

│ │ неизвестно 24 │

├─────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 3-А, Б, В │ > 500 24 │

│ │ < 500 12 │

│ │ неизвестно 12 │

├─────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 4 │ В зависимости от клинической картины │

└─────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Примечание: Если впервые выявлено CD4<200 (кроме стадии 3В, 4), повторить CD4 через один месяц. В стадии 3В при CD<200 или неизвестном ежемесячно проводят врачебный осмотр. Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ рекомендуется проводить в плановом порядке не чаще 1 раза в 6 месяцев; серологически исследования - 1 раз в 6 месяцев; туберкулиновую пробу - 1 раз в год.

Дополнительное обследование проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При экстренном обращении врач самостоятельно определяет объем обследования.

2.2. Оказание специализированной помощи

На территориях, где больных ВИЧ-инфекцией нет или их количество настолько мало, что содержание сотрудников для работы с ними нерационально с экономической точки зрения и с точки зрения сохранения их квалификации, целесообразно привлекать специально подготовленных сотрудников практического здравоохранения, желательно инфекционистов, которые впоследствии могли бы полностью перейти на работу с больными ВИЧ-инфекцией. Необходимо заранее определить стационар, куда больные могут быть госпитализированы, учреждения, которые будут оказывать им хирургическую, гинекологическую или другую специализированную помощь.

2.3. Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД. В поствакцинальном периоде проводится патронаж ребенка на 3-4-е и 10-11-е сутки. При возможности, осуществляется госпитализация ребенка в поствакцинальном периоде. Перед вакцинацией за 1-2 недели целесообразно назначать поливитамины, содержащие витамин А.

Основные принципы иммунизации ВИЧ-инфицированных детей:

Исключение из прививочного календаря БЦЖ;

Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных в ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем;

Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции;

Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции прививаются после стабилизации показателей иммунного блота;

Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца;

Детям на стадии 3-В, 4 проводится пассивная иммунизация по эпидемиологическим или клиническим показаниям;

Дети с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 150х10/л), вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, прививаются не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации количества тромбоцитов; после вакцинации через 3-4 недели целесообразно введение поливалентного иммуноглобулина; по эпидемиологическим показаниям при сохранении тромбоцитопении проводится пассивная иммунизация.

Следует подчеркнуть, что дети с ВИЧ-инфекцией при прогрессировании заболевания теряют антитела, ассоциированные с вакциной. Поэтому, в случае контакта с инфекционными больными, независимо от прививочного анамнеза, с профилактической целью показано введение специфического иммуноглобулина или соответствующих антибактериальных препаратов.

При отсутствии специфических иммунопрепаратов возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно (в возрасте до 5 лет по 25 мл два дня подряд, детям старшего возраста - по 50 мл два дня подряд).

Вакцинация взрослых больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии с существующим календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

2.4. Показания для госпитализации в специализированные

стационары

Госпитализация больного ВИЧ-инфекцией может проводиться по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям. Клинические показания - выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции - появление вторичных или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения, или необходимость проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях.

Эпидемиологические: наличие у больных кровотечений или угрозы развития кровохаркания, вторичных заболеваний, которые могут предоставлять опасность для окружающих (открытые формы туберкулеза) при невозможности вследствие жилищных или социальных условий соблюдать дома эпид. режим.

Социальные: психотравмирующие ситуации вследствие травли со стороны общества, конфликтов в семье. Такая госпитализация в конечном счете имеет клиническое (предотвращение прогрессирования болезни на фоне стресса, предотвращение суицидальных попыток) и эпидемиологическое значение.

Стационарное лечение больных следует проводить в специализированных клиниках или отделениях. При их отсутствии лучше использовать инфекционные стационары (желательно их боксовые отделения), что облегчает сохранение врачебной тайны и оберегает больного с ВИЧ-инфекцией от контактов с инфекционными больными.

При наличии специализированного отделения больных ВИЧ-инфекцией лучше размещать в небольших одно- двухместных палатах. Режим допускает прогулки и выход за пределы территории больницы. Изоляция больных ВИЧ-инфекцией в боксированные и полубоксированные отделения необходима лишь при наличии у них легочных кровотечений и кровохаркания, открытых форм туберкулеза, острого течения пневмоцистной пневмонии, когда они могут представлять опасность для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Также рекомендуется изолировать больных в остром периоде заболеваний, в стадии 3В и в терминальной стадии, которые вследствие наличия у них глубокого иммунодефицита легко могут быть заражены новыми возбудителями. В свете имеющихся данных о возможности внутрибольничного распространения в среде лиц с иммунодефицитом некоторых типичных для ВИЧ-инфекции возбудителей вторичных заболеваний (кандиды, пневмоцисты и др.) нельзя размещать совместно больных с ВИЧ-инфекцией и больных, страдающих иммунодефицитами другой природы (иммунологические стационары, отделения для больных так называемыми "СПИД-индикаторными заболеваниями").

2.5. Меры профилактики ВИЧ-инфекции

в медицинских учреждениях

ВИЧ-инфекция является инфекционным заболеванием с достаточно ограниченным числом возможных путем передачи, из знания которых и надо исходить при работе с больными. При обычном физикальном осмотре никаких дополнительных мер защиты не требуется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые имеются, их необходимо заклеить пластырем. При работе с биологическими субстратами больных ВИЧ-инфекцией или проведении манипуляций необходимо применять меры в соответствии с временными инструктивно-методическими указаниями Минздрава РФ "Организация мероприятий по профилактике и борьбе со СПИД в РСФСР" от 22.08.91 г.

Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах и проколах перчаток, что может привести к попаданию зараженного материала на кожу, возможно имеющую микротравмы, и особенно при уколах и порезах. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

1. При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки.

2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение.

3. Обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.

4. При попадании зараженного материала на кожу обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. При попадании заразного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцевокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия. Не тереть!

При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% раствором йода. Рекомендуется профилактический прием тимозида (АЗТ) 800 мг/сут в течение 30 дней.

ЭТАПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Для успешной реализации последовательной и адекватной помощи ВИЧ-инфицированным лицам территориальные (Республиканские, краевые, областные, городские центры по борьбе со СПИД) своими силами или с привлечением поликлинической сети осуществляют:

Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией по месту жительства;

Оказание лечебно-диагностической помощи в амбулаторных и стационарных условиях;

Организацию оказания специализированной помощи;

Организацию проведения терапии и планового обследования в соответствии с рекомендациями Минздравмедпрома России;

Проведение обследования больных в рамках федеральной программы клинических испытаний препаратов для лечения ВИЧ-инфекции;

Направление в Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД (Москва) и Республиканский центр ВИЧ-инфекции, СПИД и СПИД-ассоциированных заболеваний (Санкт-Петербург) в плановом порядке (согласно схеме или индивидуальным рекомендациям) или по экстренным (клиническим) показаниям;

Координацию деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией на территории;

Сбор и анализ информации о больных ВИЧ-инфекцией на территории, подачу ее в Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД (Москва) по установленной форме.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией направляются на клинические базы федерального уровня в следующих случаях:

1. При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции;

2. Для госпитализации при клинически выраженной острой ВИЧ-инфекции (стадия II-А);

3. На стадии IIБ-IIВ не реже 1 раза в 2 года при уровне CD4-лимфоцитов > 500 в 1 куб. мм и не реже 1 раза в год при CD4<500 в 1 куб. мм;

4. На стадии IIIА-IIIБ не реже 1 раза в год при уровне CD4-лимфоцитов > 200 в 1 куб. мм и не реже 1 раза в 6 месяцев - при CD4<200 в 1 куб. мм;

5. На стадии IIIВ - по клиническим показаниям;

6. При переходе заболевания из стадии IIIА в IIIБ или IIIБ в IIIВ.

Учреждения, не входящие в структуру центров по профилактике и борьбе со СПИД, в том числе поликлиническая сеть, силами врачей КИЗ (при их отсутствии, участкового терапевта) под методическим руководством территориального центра по борьбе со СПИД осуществляет:

Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией по месту жительства,

Оказание лечебно-диагностической помощи в амбулаторных условиях,

Организацию экстренной специализированной помощи,

Направление в Центр по профилактике и борьбе со СПИД в плановом порядке или по экстренным показаниям.

Для усовершенствования динамического наблюдения и осуществления приемственности все учреждения, оказывающие помощь больным ВИЧ-инфекцией, пользуются единой схемой написания истории болезни и заполняют "Обменную карту пациента с ВИЧ-инфекцией" в соответствии с данными указаниями.

Заместитель начальника

управления профилактической

М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

от 16.08.1994 г. N 170

ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД

(РЕСПУБЛИКАНСКОМ - РЕСПУБЛИК В СОСТАВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,

КРАЕВОМ, ОБЛАСТНОМ, ГОРОДСКОМ)

Утратило силу. - Приказ Минздрава РФ от 18.04.1995 N 100.

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

СПЕЦИАЛИСТОВ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЦЕНТРА

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД

1. Отдел лечебной помощи:

Инфекционист

Терапевт

Врач психотерапевт

Дерматовенеролог

Акушер-гинеколог

Для оказания специализированной медицинской помощи могут привлекаться консультанты по другим специальностям

2. Лабораторное подразделение:

Врачи лаборанты

Бактериолог

Иммунолог

3. Отдел профилактики:

Врачи различных специальностей

Специалисты с высшим немедицинским образованием (журналист, переводчик, художник, социолог, кинооператор и др.)

Эпидемиолог

Врач дезинфекционист

Психолог

Сексолог

Примечание:

Руководители центров могут вносить коррективы в рекомендуемую номенклатуру в зависимости от объемов работ и конкретных условий на местах.

Заместитель начальника

управления профилактической

медицины Минздравмедпрома России

М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

от 16.08.1994 г. N 170

ПОЛОЖЕНИЕ

О КАБИНЕТЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

И ДОБРОВОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Кабинет психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ организуется при территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИД или в составе ЛПУ из расчета 1 кабинет на 250 тысяч населения.

Добровольное обследование производится по желанию обратившегося лица как официально, так и анонимно.

Деятельность кабинета основывается на психосоциальном консультировании до забора крови на исследование и после получения предварительного результата исследования.

Консультирование представляет собой совокупность профилактической и санитарно-просветительной работы, проводимой в форме собеседования.

Штатная численность, порядок и режим работы кабинета определяются руководителем ЛПУ. Врач кабинета должен иметь специальную подготовку.

Методическое руководство деятельностью кабинета осуществляется территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИД.

2. ЗАДАЧИ КАБИНЕТА

Обучение населения безопасному половому поведению в плане профилактики распространения ВИЧ-инфекции.

Оказание психологической поддержки обратившимся.

Оценка эффективности санитарно-просветительных мероприятий.

3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СОТРУДНИКОВ КАБИНЕТА

3.1. Проведение дотестового консультирования:

Определение объема знаний обратившегося по вопросам ВИЧ и СПИД;

Ответить на вопросы обратившегося, предоставление информации о самом тесте;

Обсудить вероятность получения положительного, а также отрицательного результата, последствий и вариантов поведения обратившегося в каждой ситуации;

Оценка по возможности способности обратившегося сохранить самообладание в случае получения положительного результата;

Убеждение обратившегося в повторной явке для последующего консультирования.

3.2. Проведение послетестового консультирования при отрицательном результате тестирования:

Информирование обратившегося о наличии скрытого периода инфекции, как причине необходимости повторного тестирования через 3 месяца;

Разъяснение мер предосторожности от заражения ВИЧ-инфекции и другими заболеваниями, передающимися половым путем.

3.3. Проведение послетестового консультирования при положительном результате тестирования:

Разъяснение значения повторного анализа и необходимость продолжения обследования для получения окончательного отрицательного результата в центре по профилактике и борьбе со СПИД;

Определение эмоциональной реакции обратившегося и оценка вероятности самоагрессии, по возможности обсуждение этих вопросов с самим пациентом;

Убеждение пациента в необходимости обращения в центр по профилактике и борьбе со СПИД.

3.4. Оформление на каждого обратившегося регистрационной карты, в которой отмечается повод обращения в кабинет, к какой группе по факторам риска заражения относится обратившийся, характер консультативных мероприятий и их эффективность.

3.5. Составление еженедельной (ежемесячной) и в конце года итоговой сводки и отчета о проводимой работе, предоставление их в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИД.

Заместитель начальника

управления профилактической

медицины Минздравмедпрома России